Pré-examen - Centre Visuel Optika Optométristes

De loin *

Est-ce récent? *

Oui Non

À l'ordinateur *

Est-ce récent? *

Oui Non

De près/lecture *

Est-ce récent? *

Oui Non

3. Portez-vous des lunettes? *

Oui Non

Êtes-vous satisfait de vos lunettes actuelles? *

Oui Non

Pensez-vous changer vos lunettes? *

Oui Non

4. Portez-vous des lentilles cornéennes? *

Oui Non

Type de lentilles *

Combien de jours par semaine les portez-vous? *

Dormez-vous avec? *

Quelle solution utilisez-vous pour les nettoyer? *

Voyez-vous bien avec vos lentilles? *

Oui Non

Seriez vous intéressé à en essayer? *

Oui Non

6. Comment protégez-vous vos yeux du soleil? *

Vision double? *

Oui Non

À quelle distance? *

De quelle manière sont positionnées les deux images? *

À quelle fréquence? *

Depuis quand? *

Flash de lumière? *

Oui Non

Depuis quand? *

Corps flottants/points noirs? *

Oui Non

Depuis quand? *

Quel oeil? *

8. Avez-vous des maux de tête? *

Oui Non

À quelle fréquence? *

Depuis quand? *

9. Avez-vous les yeux secs? *

Oui Non

Rouges? *

Qui piquent? *

Qui coulent? *

Qui brûlent? *

Fatigués? *

12. Êtes vous fumeur? *

Oui Non

13. Quelle est votre profession? *

14. Conduisez-vous? *

Oui Non

À l'ordinateur (au travail et à la maison)? *

Sur la tablette/cellulaire/iPad/livre électronique? *

Formulaire pré-examen Optika